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[Nom
et prénom du travailleur indépendant]
[Adresse]
[URSSAF de]
[Adresse]
[Ville],
le [date]
Objet : Demande d'adhésion au régime
micro-social simplifié
Par lettre
recommandée avec accusé de réception
Je soussigné(e)
[nom et prénom du travailleur indépendant] :
Adresse :
[adresse du TI]
Numéro de sécurité sociale :
[numéro]
Numéro TI : [numéro]
Numéro SIRET : [numéro]
Coordonnées : [numéro
de téléphone et/ou adresse électronique]
Opte par la
présente pour le régime micro-social simplifié [et
demande à adhérer au versement libératoire].
Je souhaite
effectuer les déclarations et les paiements à une fréquence
[mensuelle / trimestrielle].
Je vous remercie
de prendre en considération ma demande et vous prie d'agréer,
Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments respectueux.
[Nom
et prénom du travailleur indépendant]
[Signature]